CONDUTA MELANOMA C UTÂNEO


Dr José Higino Steck

O melanoma maligno cutâneo é uma das neoplasia de maior aumento de incidência nos últimos anos, provavelmente devido à maior influência dos raios solares na pele, pela diminuição da camada de ozônio.
A difusão de conhecimentos sobre o melanoma é de extrema importância pois, nos estadios precoces, são altamente curáveis, com sobrevida que chega a 95 % em alguns casos.
Os principais fatores para o prognóstico são:
A invasão em profundidade (Níveis de Clark)
A espessura em milímetros (índice de Breslow)
A presença ou ausência de metástases linfáticas
Nesse sentido baseia-se o estadiamento do tumor e o seu tratamento.
Avaliação das lesões:
Deve-se suspeitar de lesões de pele com as seguintes características (ABCD):
Assimetria da lesão
Bordas irregulares
Cor com tons variáveis
Dimensão (maior que 6 mm)
Diante de lesões suspeitas devem ser retiradas, de preferência por um especialista (dermatologista, cirurgião plástico ou cirurgião oncologista), para confirmar o diagnóstico, e determinar os níveis de Breslow ou Clark.


TRATAMENTO DO TUMOR PRIMÁRIO


Confirmado o diagnóstico do melanoma procede-se o estadiamento e a ampliação das margens, mesmo que estejam livres no anátomo-patológico pois, dependendo dos níveis de Breslow e Clark, as margens devem ser no mínimo de 1 cm (para melanomas precoces) a 3 cm (para melanomas avançados). A reconstrução pode ser com fechamento primário (se possível) ou enxerto de pele ou retalhos.


TRATAMENTO REGIONAL


O melanoma, de um modo geral, envia metástases primeiro linfáticas. A presença de metástases linfáticas piora o prognóstico do melanoma (em média a chance de sobrevida em 5 anos cai pela metade). A simples palpação das cadeias linfáticas de drenagem da lesão já fornece importantes informações. A presença de nódulos ou massas palpáveis pode já indicar um esvaziamento linfático terapêutico com uma boa porcentagem de controle da doença loco regional.
Nos casos em que não se palpa metástases (clinicamente negativos), sabe-se que existe uma porcentagem de cerca de 30% de falso negativo (micrometástases) se o Breslow for maior de 1 mm, ou Clark maior ou igual a III. Nesse sentido classicamente indicava-se o esvaziamento linfático profilático para esses pacientes, com uma morbidade considerável e desnecessária para os cerca de 70% dos doentes em que não havia metástases microscópicas.
Alguns serviços começaram a adotar a conduta de aguardar a metástase aparecer para indicar o esvaziamento, mas aí, embora estatísticamente exista estudos conflitantes, os cerca de 30% dos pacientes que vão desenvolver a metástase, só serão tratados quando ela for palpável, o que piora o seu prognóstico e ainda aumenta a chance daquela metástase Ter enviado êmbolos sanguíneos e desenvolvendo metástases à distância.
O conceito do mapeamento intra-operatório dos linfonodos com biópsia de congelação do primeiro linfonodo da cadeia (chamado linfonodo sentinela), é um procedimento de pouca morbidade para o paciente que provou resolver esse problema, indicando-se o esvaziamento completo apenas para os pacientes que vão se beneficiar deles, com um índice de falhas de cerca de 1% segundo a literatura.
Assim , os pacientes com melanoma maior de 0,76 mm ou Clark III, são submetidos à pesquisa da metástase no linfonodo sentinela quando a palpação dos linfáticos for negativa. Importante lembrar-se que o melanoma pode se apresentar como nódulo ou massa metastática com primário oculto (nódulo ou massa inguinal, axilar ou cervical sem outros sintomas). A biópsia aberta dessas massas pode piorar o prognóstico da doença, sendo o método diagnóstico de escolha a biópsia de agulha fina (BAF).


TRATAMENTO ADJUVANTE


A cirurgia é o carro chefe no tratamento do melanoma, mesmo em metástases localizadas, onde é possível a ressecção cirúrgica.
Os tratamentos adjuvantes podem incluir:
Imunoterapia com interferon (em casos de risco como metástases linfáticas tratadas cirurgicamente)
Radioterapia raramente utilizada.
Quimioterapia para tumores disseminados.
Vacinas (em estudos, com resultados promissores).


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