HV - CirOncológica - Nódulos e Massa cervicais

CONDUTA NOS NÓDULOS E MASSAS CERVICAIS

Dr José Higino Steck

O diagnóstico diferencial dos nódulos e massas cervicais leva em conta as mais variadas doenças:

Inflamatórias:

Linfadenites - virais

Bacterianas

Granulomatosas

Sialoadenites - parótida

Submandibular

Congênitas:

Cistos branquiais

Cistos do ducto tireoglosso

Linfangioma/hemangioma

Tireóide ectópica

Neoplasias:

Metastáticas - primário desconhecido

Primárias - tireóide

Linfoma

Salivar

Lipoma

Tumor de corpo carotídeo

Tumores de nervos periféricos

Sarcomas

A investigação deve começar pela história e exame físico completos.

O primeiro dado a levar em conta é a idade do paciente.

Em crianças e adultos jovens, por exemplo, as doenças inflamatórias são as mais comuns, geralmente reacionais a inflamações do trato aéreo digestivo. Em geral são nódulos pequenos, até 1,5 cm, consistência carnosa, podem ser dolorosos, e podem estar associados a clínica de infecção. Muitas vezes não é necessário nenhum outro exame e um teste terapêutico com antibióticos (penicilinas) no máximo por 15 dias, pode ser realizado.

Quando a clínica é de inflamação e não houve melhora com antibióticos, deve-se pensar em adenopatia granulomatosa, como doença da arranhadura do gato, toxoplasmose, tuberculose ganglionar, mononucleose.

Pode se pedir sorologias e, se não houver elucidação diagnóstica, a biópsia de agulha fina e, se necessário, a biópsia excisional do nódulo está indicada, inclusive com cultura.

Ainda nessa faixa etária as doenças congênitas são muito comuns. A localização da massa (linha média ou linha anterior do músculo esternocleidomastóideo), consistência cística, às vezes com sinais de infecção no cisto. O ultrassom ajuda a diferenciar linfonodos de cistos, e a punção pode confirmar o diagnóstico e indicar a cirurgia para o tratamento das doenças congênitas.

Após os 40 anos, e mais raramente em crianças e adultos jovens, o diagnóstico de neoplasias, primária ou secundária, deve ser sempre pensado. Lembre-se, se houver suspeita de tumor sólido (Carcinomas e sarcomas), a biópsia nunca deve ser realizada em primeira instância, sob o risco de alterar a disseminação do tumor e piorar o prognóstico.

Deve-se suspeitar de neoplasia principalmente em pacientes de mais de 40 anos, tabagistas, com nódulos ou massas endurecidos, móveis ou fixos.

Inicia-se a investigação procurando prováveis tumores primários :

Cavidade oral

Nasofaringe

Orofaringe

Hipofaringe

Laringe

Tireóide

Glândulas salivares

Pele do couro cabeludo e face

Exames

RX tórax é obrigatório para procurar Ca de pulmão (pode ser a origem do tumor primário).

Ultrassom pode ser útil para procurar lesões ocultas na tireóide.

Tomografia computadorizada do pescoço e base do crânio pode ajudar a localizar a origem e extensão da doença.

Laringoscopia indireta e nasofibrolaringoscopia flexível.

Exame anátomo-patológico:

Biópsia de agulha fina: deve sempre ser a primeira biópsia a ser realizada na massa se não se encontrar o local do provável tumor primário. Ë um ótimo exame, com acuracidade de 85 a 95% se colhida por alguém com experiência e examinada por um patologista também experiente.

Somente se não houver elucidação diagnóstica com esses exames, procede-se a biópsia excisional (ou incisional se a massa for grande), com exame de congelação para já proceder o tratamento definitivo . Por exemplo, se o diagnóstico for Carcinoma epidermóide ou melanoma procede-se o esvaziamento cervical radical. Se for linfoma fecha-se e indica-se o tratamento com quimio e/ou radioterapia.

Alguns exames especiais podem ser necessários em alguns casos.

Se o paciente apresenta uma massa pulsátil na altura do bulbo carotídeo, por exemplo, deve-se pensar em quimiodectoma (tumor de corpo carotídeo) ou anurisma. A investigação pode ser feita com eco-doppler e arteriografia.

BIÓPSIA EM CRIANÇAS E JOVENS

Em crianças, as adenopatias inflamatórias são as mais frequentes, porém, devemos lembrar que as neoplasias nessa faixa etária (linfomas, sarcomas, tumores de tireóide), se apresentam primeiro como nódulos ou massas cervicais. O conceito de seguimento do paciente com exames repetidos é muito importante para determinar massas que são assimétricas, solitárias ou que estão crescendo, e indicar uma conduta diagnóstica intervencionista. Nesse sentido a BAF é um bom exame inicial, por ser pouco invasivo, mas nem sempre consegue elucidar o diagnóstico. Se pesistir a dúvida a biópsia excisional deve ser indicada. Nas adenopatias supraclaviculares mais frequentemente são diagnosticados neoplasias malignas em crianças e, portanto, deve-se pensar mais precocemente na indicação da biópsia.

Lembre-se, na incerteza do diagnóstico e pelas implicações óbvias, toda massa cervical deve ser considerada como neoplasia até prova em contrário.